La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crónica que afecta al 0.5 % de la población adulta española. En la mayor parte de los pacientes el curso es progresivo y conduce a la destrucción articular y, consecuentemente, al deterioro funcional, de la salud, de la calidad de vida y al acortamiento de la esperanza de vida.

Existen múltiples tratamientos para retrasar y/o detener la inflamación y por consiguiente la destrucción articular. El metrotexato ha sido el fármaco mas utilizado desde su aparición (hace unos 15 años) dada su eficacia y su relativa buena tolerancia. Existe un grupo de pacientes refractarios a los tratamientos administrados, y éstos podrías beneficiarse del tratamiento de los nuevos anti-TNF, en particular el Infliximab es el que disponemos en la actualidad. Su elevado coste y el desconocimiento parcial de los posibles efectos secundarios cuando se administran a largo plazo obliga a una selección estricta de los candidatos así como un seguimiento estrecho de la eficacia a y del descubrimiento precoz de efectos secundarios.

A continuación, y siguiendo el consenso por la Sociedad Española de Reumatología (SER) y del resto de las sociedades reumatológicas de Europa, expondremos el protocolo a seguir. Las lineas son generales y siempre es criterio último por parte del reumatólogo la inclusión o no de los pacientes dentro del grupo de los que pueden beneficiarse del Infliximab.

El objetivo es la remisión de la enfermedad. Es inalcanzable en la mayor parte de los pacientes, por tanto debe aspirarse al mejor control de los síntomas, se debe buscar una respuesta clínica satisfactoria. Esta debe incluir la disminución de la actividad inflamatoria, el alivio sintomático, la preservación de la capacidad funcional para realizar las actividades cotidianas, incluyendo el mantenimiento de la capacidad laboral y de la calidad de vida, el retraso de la lesión estructural articular y la prevención de la morbilidad y la mortalidad. Por tanto, la cuantificación de la respuesta terapéutica de forma precisa es necesaria desde el punto de vista de la retirada o el mantenimiento de un medicamento.

• Afectos de AR según los criterios del American College of Rheumatology (ACR).
• Enfermedad activa a pesar de los tratamientos administrados previamente. Todos los fármacos modificadores de la enfermedad son considerados, sin embargo, el consenso hace hincapié, y considera mas relevantes a la leflunomida, el metofrexato y la sulfasalazina. Todos los pacientes a los que se administre Infliximab deben haber tomado dos de los tres fármacos citados y a las siguientes dosis:

• Leflunomida: 20 mg/dia durante 3 meses.
• Metotrexato: 7.5 mg/semana durante 4 semanas, si no se obtiene respuesta debe incremetarse a 15 mg/semana durante 4 semanas, y a 20mg/semana durante otras 4 semanas si se sigue sin respuesta. Se recomienda la suplementación con ácido fólico o folínico.
• Sulfasalazina: 2 g/dia durante 3 meses.

• Los hombres y las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos adecuados durante todo el programa y mantener tales precauciones durante 6 meses tras la administración de la última infusión.

• Pacientes que presenten en la actualidad cualquier trastorno inflamatorio sistémico que pudiesen llevar a la confusión a la hora de evaluar el beneficio del tratamiento con Infliximab (Lyme, Lupus eritematosos sistémico,...).
• Pacientes con sepsis, o con infecciones clínicamente manifiestas.

Se realizará una infusión endovenosa de 3 mg/kg de Infliximab en un solo día durante un tiempo entre 2 y4 horas de inflisión, las semanas:

Es decir una infusión al principio, al cabo de 15 días, luego al mes y medio y posteriormente cada 2 meses. Aun no se conoce el tiempo de tratamiento o de suspensión del fármaco. Existen muchos protocolos que estudian la reducción de la periodicidad en los pacientes respondedores.

La forma de administración se expone en una hoja de explicación que se adjunta, habiéndose informado al personal de enfermería tanto de planta como de hospital de día. El paciente puede estar tumbado durante la infusión o bien sentado en una butaca. Deben controlarse sus constantes vitales (pulso y tensión arterial) al inicio de la infusión, cada 30 minutos y puede abandonar el hospital una hora después de ésta.

Todos los pacientes deben recibir como medicación concomitante el METOTREXATO durante el tratamiento con lnfliximab y deben mantener la misma dosis.

Si un paciente responde bien al lnfliximab puede reducirse la dosis de glucocorticoides, siempre a criterio del reumatólogo.

No debe administrarse ningún otro fármaco inductor de remisión de la enfermedad a parte del metotrexato (deben eliminarse antes de las 4 semanas previas a la primera infusión).

Deben mantener una dosis estable de ácido fálico durante el período de tratamiento (siguiendo la misma pauta que se recomienda con el metotrexato).

No puede tomarse ningún otro fármaco experiental destinado a la reducción del TNF.

Pueden seguir tomando sus AINE habituales y como analgésico se recomienda el paracetamol.

Se objetivarán unas variables clínicas, analíticas, fúncionales, radiológicas y de calidad de vida.

-Clínicas: recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas. Según la ACR, se utilizarán los métodos de 68 articulaciones para las dolorosas y 66 para las inflamadas. También se utilizarán las escalas analógico-visuales para el dolor valoradas por el paciente y por el médico y la media entre las dos. Se valoran entre O (muy mal) y 10 (muy bien).

-Analíticas: reactantes de fase aguda (VSG, PCR), hemograma y bioquímica básicas.

-Función fisica: cuestionario HAQ modificado (Modified Health Assessment Questíoinnaire).

-Radiológicas: daño estructural en Rx de manos y de pies cada año de tratamiento.

.Calidad de vida: un test autoadmistrado de calidad de vida (el SF-12).

Todos estos parámetros (a excepción de la RX) se realizarán durante cada infusión para poder valorar la eficacia del tratamiento.

Además se le practicará previo al tratamiento una RX de tórax, un control de peso para determinar la dosis a administra, un prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil, un ECG y un PPD.

Si no se consigue una mejoría clínica de al menos un ACR 20 a los 4 meses de tratamiento (4ª infusión).

Si no se objetiva una disminución importante y mantenida de los reactantes de fase aguda al 4º mes de tratamiento.

Está justificado el tratamiento si se consigue una mejoría de una o varias articulaciones que por localización o circunstancias personales del paciente signifiquen una mejoría de su capacidad funcional y de su calidad de vida.