INFORME PARA LA COMISION DE FARMACIA

O.Delgado

Servicio de Farmacia

15 febrero 2000

SOLICITUD: M.A.Munar

Servicio de Nefrología

21 Junio 1999

GT: C06A1B Otros medicamentos cardiovasculares

Laboratorio Sigma Tau. PVL 13677 ptas.

La carnitina es un derivado aminoácido que actúa como cofactor en el metabolismo de los ácidos grasos. Interviene en el transporte de acetilcoenzima A y acetoacetilcoenzima A desde las mitocondrias hasta el lugar de síntesis de los ácidos grasos de cadena larga, y en el transporte de los grupos acilos activados desde el citoplasma a las mitocondrias, lugar en el que se degradan los ácidos grasos (beta-oxidación) para la obtención de energía. Además de la beta-oxidación, la carnitina actúa modulando las concentraciones de CoA y grupos acilos.

En los pacientes en diálisis hay varios factores que contribuyen a la deplección de carnitina libre y a la acumulación de acilcarnitina:

• Pérdida de parenquima renal, donde se produce síntesis de carnitina
• Baja ingesta dietética de carne y lácteos, que son fuente de carnitina
• La eliminación de carnitina por diálisis probablemente es igual a la eliminada por la excrección normal de orina, pero el clearance de carnitina es superior al de acilcarnitina (que es la inversa de lo que ocurre con la excreción urinaria normal).
• El metabolismo de los ácidos grasos está alterado en el paciente de insuficiencia renal, quedando residuos acilos acumulados que llevan a la formación de ésteres de acilcarnitina, lo que consume más carnitina.
• Disminuye la excreción renal de acilcarnitina.

La disminución en la síntesis de carnitina y el aumento de su utilización en la hemodiálisis puede conllevar una deficiencia. Desafortunadamente la carnitina plasmática no es un valor predicitivo de la deficiencia de carnitina, aunque sí lo son los niveles tisulares (músculo, eritrocitos).

Las manifestaciones de la deficiencia de carnitina son: debilidad muscular, encefalopatía aguda, alteraciones hepáticas, cardiomiopatías, hipoglucemia no cetónica, infecciones frecuentes. Algunos de estos síntomas se solapan con los propios del fallo renal y de la diálisis, por lo que es difícil determinar la importancia clínica del déficit de carnitina en los pacientes dializados, y normalmente depende de la respuesta que se tenga a la suplementación con carnitina.

Las indicaciones aceptadas en ficha técnica son:

• Pérdida secundaria de carnitina durante hemodiálisis
• Miopatías por carencia de L-canitina
• Cardiomiopatías por carencia de L-carnitina
• Miocardiopatías producidas por adriamicina y antidepresivos tricíclicos
• Isquemia miocárdica aguda y crónica: angina de pecho, secuelas de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, miocardio-esclerosis, corazón senil, cardiopatía congestiva, arritmias, etc.

Los estudios en los que se basa la eficacia son, en general, con muestras reducidas de pacientes y no comparativos. En la mayoría de los estudios, los suplementos de L-carnitina, mejoran el perfil lipídico, la capacidad al ejercicio, fuerza muscular, la sensación de bienestar, función cardíaca y angina, y la anemia y la respuesta a eritropoyetina.

Metabolismo lipídico: no hay consenso en el papel de la carnitina en la hiperlipidemia de los pacientes hemodializados (altos trigliceridos y reducción HDL colesterol). Estas discrepancias probablemente sean debidas a la dosis, 20mg/Kg después de la hemodiálisis no tienen efecto, pero dosis más bajas (5mg/Kg) sí. Los altos niveles de carnitina conseguidos con dosis altas parecen estimular la síntesis, más que la beta oxidación.

Complicaciones intradiálisis: los suplementos de L-carnitina reducen la indicencia de episodios hipotensores y calambres musculares, probablemente mejorando el metabolismo muscular cardíaco y esquelético.

Sensación de bienestar: algunos ensayos muestran beneficio y otros no, en algún caso se ha mostrado beneficio pero limitado a los primeros 3 meses.

Limitación al ejercicio y consumo de oxígeno: los pacientes en hemodiálisis con función cardiopulmonar y hematocrito normal tienen reducida su capacidad al ejercicio y consumo de oxigeno en un 50%, probablemente por defectos en el metabolismo del músculo esquelético. Los datos de este parámetro con suplementos de carnitina no han sido concluyentes.

Proteínas y catabolismo muscular: la deficiencia de carnitina contribuye al catabolismo muscular del paciente dializado. Los suplementos de L-carnitina ha mostrado disminuir el BUN y la creatinina plasmática vs placebo, lo que sugiere que disminuye el catabolismo muscular.

Efecto cardíaco: se ha observado algún beneficio en reversión de cardiomegalias y disminución de arritmias y episodios anginosos. Algunos pacientes han mostrado beneficios importantes en sus disfunciones de ventriculo izquierdo.

Anemia y respuesta a eritropoyetina: los niveles de carnitina se han relacionado con la respuesta a la eritropoyetina, tanto la anemia como la respuesta en pacientes refractarios, aunque se requiere tiempo prolongado (9 meses).

Los efectos secundarios que presenta la suplementación con l-carnitina han sido mínimos, y principalmente molestias gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea, calambres abdominales). En los pacientes hemodializados crónicos puede aparecer miastenia.

El costo de la suplementación intrahospitalaria de L-carnitina en un paciente en hemodiálisis es 1-3 g después de cada sesión de hemodiálisis, lo que supone 168-504 viales/año, que tienen un coste de 15.310-45.931 ptas/año. Actualmente, el número de pacientes con requerimientos de L-carnitina en nuestro hospital es de 6.

Con esta estimación, el gasto anual para el hospital se estima en 91.862- 275.587 ptas

 VALORACION

Una conferencia de consenso concluyó que no está justificado el uso de L-carnitina de forma rutinaria en los pacientes en hemodiálisis, aunque sí puede mostrar beneficio en los siguientes casos:

• calambres musculares e hipotensión intradiálisis
• falta de energía
• debilidad muscular esquelética o miopatía
• cardiomiopatía
• anemia que no responde o requiere altas dosis de eritropoyetina

Debido a que las indicaciones son poco específicas se requiere un seguimiento estricto y unos objetivos claros cuando se utilice l-carnitina. Por lo que se considera necesario que el Servicio de Nefrología aporte sus criterios de utilización.

Dosis y vía de administración: la dosis óptima y la vía de administración no están claras. Se han utilizado dosis que varían de 20mg/kg-100mg/kg IV después de la diálisis, pero las dosis por encima de 3g pueden aumentar la agregación plaquetaria, y las dosis bajas (menos de 5mg/Kg) quizás sean de utilidad en hiperlipidemias.

El tratamiento oral es igualmente efectivo, aunque tiene una lenta manifestación de acción.

La dosis para las pérdidas de carnitina en hemodiálisis según la ficha técnica son:

• vía endovenosa: 1-3 g después de la diálisis
• vía oral: 1-2 g en los días entre diálisis

Las medidas de carnitina plasmática para el diagnóstico o para la monitorización del tratamiento no han mostrado ser útiles y no se consideran necesarias.

1. Solicitar a Nefrología los criterios de utilización (indicaciones y dosis) y valorar.

2. Incluir en Guía para estos casos.

Wasserstein A. Carnitine metabolism in renal disease and dialysis. UpToDate Vol.7 Nº1 1999.

Carnicor®. Ficha técnica del producto. Sigma Tau.

Sloan RS, Kastan B, Rice SI, Sallee CW, Yuenger NJ, Smith B et al. Quality of Life During and Between Hemodialysis Treatments: Role of L-Carnitine Supplementation. Am J Kidney Dis 1998; 32 (2): 265-272.

Sakurauchi Y, Matsumoto Y, Shinzato T, Takai I, Nakamura Y, Sato M et al. Effects of L-Carnitine Supplementation on Muscular Symptoms in Hemodialyzed Patients. Am J Kidney Dis 1998; 32 (2): 258-264.

Borum PR. Changing perspective of carnitine function and the need for exogenous carnitine of patients treated with hemodialysis. Am J Clin Nutr 1996; 64: 976-7.

 Palma, 15 de febrero de 2000