GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA POR ESPECIALIDADES

En la tabla siguiente se describen las características de los recursos de información correspondientes a cada uno de los niveles de la pirámide 4S, definida en el tema 1.

RECURSOS	CARACTERÍSTICAS	EJEMPLOS
SISTEMAS	Sistemas y aplicaciones de ayuda a la toma de decisiones	Actualmente implementándose. Algunas aproximaciones: ATTRACT: http://www.attract.wales.nhs.uk/ CATs EPIQ www.epiq.co.nz Clinical Knowledge: http://cks.library.nhs.uk/knowledgeplus PrimeAnswers http://www.primeanswers.org/primeanswers/ (Compendio de evidencias sobre los efectos de las intervenciones clínicas) PIER: http://pier.acponline.org/index.html PREEVID: preguntas basadas en la evidencia: http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=2487&idsec=453 Evidence Matters: http://www.evidencematters.com/emweb/gotoSimpleQuestionWizard.do?Disease_Disease=Stroke1&action=edit (Ayuda a elegir el mejor tratamiento para un paciente específico con un diagnóstico confirmado)
SINOPSIS PROPIAS SINOPSIS DE REFERENCIA	Reúnen lo más fundamental y clínicamente importante sobre un problema de salud, adaptado a las necesidades de las diferentes áreas asistenciales. Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para la ayuda en la toma de decisiones. Breves revisiones de artículos originales y revisiones sistemáticas. Fuentes de información secundarias de MBE elaboradas por expertos. Producidas en las estructuras del sistema público de CCAA, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, hospitales	*Guías Terapéuticas y Protocolos clínicos.* Elaboración propia (ver anexo I). http://www.elcomprimido.com *Guías de Práctica Clínica:* National Guidelines Clearinghouse: http://www.guidelines.gov o www.ngc.gov. Para medidas de calidad: http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ Nacionales: GUIA SALUD: http://www.guiasalud.es/home.asp *Fuentes secundarias de MBE:* EPC Reports- Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq.gov/clinic/epcix.htm Bmjupdates: http://bmjupdates.mcmaster.ca/index.asp UpToDate: libro electrónico se actualiza cada 3 meses. Revisión de temas de diversas especialidades médicas KT+ Knowledge Translation http://plus.mcmaster.ca/KT/QuickSearch.aspx *Boletines, Informes de evaluación de medicamentos CCAA, Hospitales, Agencias Reguladoras* Informes de evaluación de centros autonómicos: http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesCentrosAuton.htm Informes de evaluación de hospitales españoles: http://genesis.sefh.es/Enlaces/InformesHospitales.htm Boletines: http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_links.htm Boletines internacionales: WeMerec http://www.wemerec.org/bullet_avail_bulletins.htm NPS RADAR http://www.npsradar.org.au/site.php?page=1&content=/npsradar/content/index.html RDTC http://www.nyrdtc.nhs.uk/publications/New_drug_eva/new_drug_eva.php New Zealand Evidence-based Health Care Bulletin http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=fuseaction_17 DDIS: http://www.uiowa.edu/~idis/wodmar08.pdf Drug Safety Updated : http://cks.library.nhs.uk/knowledgeplus/drug_safety_update/current_issue
SÍNTESIS	Revisiones sistemáticas elaboradas con metodología basadas en la evidencia. Evalúan y sintetizan las evidencias procedentes de los estudios originales.	*Revisiones sistemáticas, Meta-análisis* Acceso a estas fuentes en: http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual-novetats.htm http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm Cochrane Plus: http://www.bibliotecacochrane.net/Clibplus/ClibPlus.asp http://www.cochrane-handbook.org/ (Manual revisores 2008) En español del 2003: http://www.cochrane.es/files/handbook.doc?download PubMed: Pinchar Clinical Queries, introducir término en Find Systematic Reviews Ovid: En la base de datos CDRS (Systematic Reviews) o introducir término y seleccionar en límitis “Systematic Reviews” Embase: Considerar los límites de MBE: Cohrane review o Systematic Reviews o Meta-analysis. También en la base de datos CDRS (Systematic Reviews) Portal de Evidencias: http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=es
ESTUDIOS: FUENTES PRIMARIAS	Estudios originales. Siendo el ensayo controlado y aleatorio el que proporciona la mayor calidad de la evidencia y validez en el caso de que se aborde una pregunta sobre la eficacia de una intervención o tratamiento	PubMed: www.pubmed.com o http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/pico/piconew.html Para tratamiento seleccionar en ambos tipo de publicación randomized controlled trial Embase: http://dgaval.caib.es/biblioteca-virtual.htm

ANEXOS

del Tema 4

Anexo 1

BUSCANDO GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

La definición estándar de Guías de Práctica Clínica es la propuesta por Field & Lohr en 1990[1]: “Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas”.

Para aprender un poco más sobre GPC se recomienda acceder a las siguientes direcciones:

· The OpenClinical Web

http://www.openclinical.org/guidelines.html#cpgorgs

· Clinical Guidelines: A brief introduction

http://www.library.nhs.uk/healthmanagement/viewResource.aspx?catID=4033&dg=59&resID=29579

Existen diferentes tipos de GPC dependiendo del método de elaboración:

· Basadas en la opinión de expertos

· Basadas en el consenso

· Basadas en la evidencia (las de mayor validez y las primeras que debemos intentar localizar).

La localización de GPC se puede realizar en múltiples sitios en Internet, y muchos de los resultados pueden solaparse, sería conveniente disponer de un gestor de referencias:

COMPILADORES DE BUSCADORES DE GPC

Es el primer lugar al que debemos acudir, ya que son una recopilación de las diferentes GPC y su motor de búsqueda está más depurado, así no tendremos que acceder a las distintas instituciones, sociedades, etc para localizar GPC elaboradas.

· Nacional Guidelines Clearinghouse http://www.guidelines.gov o www.ngc.gov. Iniciativa de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Es un recurso gratuito sobre GPC basadas en la evidencia. Incluye un resumen estructurado de unas 2.200 GPC, y en gran parte de ellas con acceso al texto completo.

Para localizar enfermedades e intervenciones utiliza los MESH de la NLM, y otros lenguajes controlados.

Tenemos diferentes opciones de búsqueda: simple y detailed search

Detailed search nos permite una consulta más dirigida para localizar información específica, podemos seleccionar entre otros aspectos: tipo de intervención, categoría de la GPC, método para valorar la calidad y la fuerza de la evidencia, método para analizar la evidencia y fecha de publicación. También podemos seleccionar el tipo de organización, por ejemplo para seleccionar las elaboradas por agencias gubernamentales no americanas (National Government Agency [Non-U.S.]) recuperará GPC del NICE, de la Scottish, etc.

Recientemente se ha creado la National Quality Measures Clearinghouse™ (NQMC). para medidas de calidad: http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ (mismo sistema de búsqueda que el NGC).

CMA INFOBASE:

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp Base de datos de GPC de la Canadian Medical Association. Permite opción de búsqueda por término, búsqueda básica y búsqueda avanzada. Podemos buscar frases entre comillas, utilizar truncados y los operadores boléanos AND/OR.

National Library for Health: http://www.library.nhs.uk/guidance/ Buscador de GPC de la Biblioteca Virtual del Servicio de Salud Inglés.

ORGANIZACIONES ELABORADORAS DE GPC

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
http://www.sign.ac.uk/

NICE: http://www.nice.org.uk/

NHMRC Guidelines Group: http://www.nhmrc.gov.au/

ICSI Health Care Guidelines: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/

New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz

AHRQ Agency for Health Research and Quality: http://www.ahrq.gov

BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS

Bases de datos (EMBASE, MEDLINE, CINAHL) ver estrategias más adelante. Las búsquedas suelen ser un amplias y exhaustivas, incluyen tanto las elaboradas con metodología basada en la evidencia, como las basadas en el consenso y en la opinión de expertos y es necesario establecer filtros para criterios más específicos, de validez y calidad. Además, no localizan las GPC no publicadas (literatura gris)

METABUSCADORES Y MOTORES DE BÚSQUEDA

Ø TripDatabase (www.tripdatabase.com ) realiza una búsqueda simple en más de 75 bases de datos incluyendo CDSR abstracts, NGC, ACP Journal Club, Evidence- Based Medicine, DARE, POEEMS, etc. Ver fuentes en: http://www.tripdatabase.com/AboutUs/publications/index.html

Permite realizar una búsqueda para encontrar información de elevada calidad. Opciones de búsqueda simple y avanzada. Se pueden utilizar los operadores booleanos (AND, OR). Busca frases entre comillas.

Ø SumSearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm Búsquedas simultáneas en Fuentes de acceso gratuito. Los resultados se agrupan por revisiones, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y artículos primarios

Ø Google Scholar http://scholar.google.com. Búsquedas en un amplia variedad de rescursos de la web. Utilizar cuando no se encuentra información en otras bases de datos.

Anexo 2

BUSCANDO EVIDENCIAS EN PUBMED

www.pubmed.com

1.- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

En PubMed se pueden utilizar distintas estrategias para localizar GPC, el término definido como Mesh no se ajusta específicamente por lo que para intentar no perder demasiados resultados útiles podríamos combinar todos los posibles términos que hagan referencia a una GPC con el operador OR: clinical practice guidelines, recommendations, consensus. El sistema transforma en su lenguaje los términos escritos, así

Clinical practice guidelines "practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "clinical practice guidelines”[Text Word] guidelines"[Text Word]

Luego debemos combinar con el operador AND la enfermedad que queremos localizar y establecer límite de años. Por ejemplo si localizamos GPC para EPOC en los tres últimos se obtienen en función de la estrategia de búsqueda diferentes resultados, que varían en función de la sensibilidad o especificidad. Posibles estrategias:

ESTRATEGIA

RESULTADO

TIPO DE RESULTADO

(“clinical practice guidelines” OR consensus OR consensus development conference OR recommendations) AND COPD AND (“last 3 years”[PDat])

295

Exhaustivo pero poco preciso

(Clinical practice guidelines OR consensus OR consensus development conference OR recommendations) AND COPD AND (“last 3 years”[PDat])

289

Exhaustivo pero poco preciso

practice guidelines AND COPD AND (“last 3 years”[PDat])

179

Exhaustivo pero poco preciso

(guidelines[TI] OR practice guidelines[TI]) AND COPD AND ("last 3 years"[PDat])

Menos exhaustivo pero más preciso

practice guidelines[TI] AND COPD AND ("last 3 years"[PDat])

Más preciso

"clinical practice guidelines"[TI] AND COPD AND ("last 3 years"[PDat])

Más preciso

Búsquedas realizadas el 20/03/2008.

En definitiva PubMed no es una base muy específica para localizar GPC, utilizar para ampliar la búsqueda realizada en localizadores específicos de GPC, y la estrategia a utilizar dependerá si queremos que la búsqueda más o menos exhaustiva y/o precisa.

Un filtro con cierta precisión, combinando lenguaje libre en el título y lenguaje controlado como descriptor preferente podría ser el siguiente:

"clinical practice guidelines"[TI] OR ("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MAJR] OR "practice guidelines"[TI]) OR ("consensus"[MAJR] OR consensus[TI]) OR ("consensus development conference"[Publication Type] OR "consensus development conferences as topic"[MAJR] OR "consensus development conference"[TI]) OR "health planning guidelines"[MAJR] OR recommendations[TI]

Completaríamos la estrategia combinando con la enfermedad y limitando por años. En el ejemplo de EPOC para los tres últimos años obtenemos 53 registros, bastante precisos. Utilizando truncados en los términos se observan pequeñas variaciones. Si queremos centran más en CPC basadas en la evidencia podemos eliminar los términos con consensus (resultados 43).

En la búsqueda via PICO (http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/pico/piconew.html), se localizan GPC seleccionando en el tipo de publicación Practice Guideline.

Para localizar resultados sobre calidad y costes sanitarios la NLM ha creado el siguiente filtro: http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hedges/search.html

2.- REVISIONES SISTEMÁTICAS Y META-ANÁLISIS

Seleccionar Clinical Queries, esta función incorpora tres tipos de búsquedas:

Clinical Study Category (utiliza filtros de MBE)

Systematic Reviews

Medical Genetics

Las tres incorporan filtros. No es una búsqueda exhaustiva. Seleccionamos Find Systematic Reviews localiza revisiones sistemáticas, meta-análisis, revisions de ensayos clínicos, , MBE, conferencias de consensos directrices, y citas de artículos de revistas especializadas en revisiones de estudios. El filtro es systematic[sb]

Si buscamos un medicamento lo que hace es buscar el medicamento como [Substance Name] o como texto y utiliza el filtro systematic[sb].

Se pueden utilizar diferentes estrategias de búsqueda para revisiones sistemáticas y meta-análisis en Medline, no existe una ideal, y como siempre la elección depende de si se desea mayor sensibilidad, especificidad o precisión[2]. Para ver las estrategias propuestas por el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York consultar la siguiente dirección: http://www.york.ac.uk/inst/crd/search.htm

3. ESTUDIOS ORIGINALES

Para localizar artículos originales en PubMed se pueden utilizar distintas estrategias:

· En clinical queries seleccionar Search by Clinical Study Category, luego pinchar en la categoría de información que deseamos, ej therapy. También seleccionar el tipo de búsqueda:

o Narrow, specific search, citas relevantes. Podemos perder algunas referencias. Si no tenemos bastante, intentamos por broad, sensitive search.

o Broad, sensitive search, más extensa, incluye todas las referencias, algunas pueden ser no relevantes

Si elegimos therapy y narrow para EPOC el filtro que establece el sistema es el siguiente:

("chronic obstructive pulmonary disease"[Text Word] OR "pulmonary disease, chronic obstructive"[MeSH Terms] OR COPD[Text Word]) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

Aunque limitemos a los tres últimos años el número de resultados es muy amplio, 423 referencias. Podemos realizar algunas modificaciones en la estrategia para hacer más específica la búsqueda, ejemplo COPD en el título y seleccionado como descriptor mayor, limitar a ingles y español, en humanos, sólo un año, con estos límites el resultado es de 71.

("chronic obstructive pulmonary disease"[TI] OR "pulmonary disease, chronic obstructive/drug therapy"[MAJR] OR COPD[TI]) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title] AND controlled[Title] AND trial[Title])) AND ("2007/04/01"[PDAT] : "2008/03/30"[PDAT]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))

En ocasiones debemos combinar varios términos para ajustar la búsqueda, ej. “pneumonia adquirida en la comunidad”. No hay un término MesH, es la combinación de 2. Podemos combinar la opción de clinical queries modificada y combinar con búsqueda por MeSH.

((("Randomized Controlled Trials as Topic"[Majr] OR "Randomized Controlled Trial "[Publication Type]) AND "Community-Acquired Infections/drug therapy"[Majr]) AND "Pneumonia/drug therapy"[Majr]) OR ("COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA"[TI] AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))) AND ("2005/04/01"[PDat] : "2008/03/30"[PDat])

Si nos centramos en un determinado medicamento, el filtro que utiliza al poner el nombre del medicamento en Clinical queries: Search by Clinical Study Category es el siguiente:

("nombre del medicamento"[Substance Name] OR nombre del medicamento[Text Word]) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

En función de los resultados podremos restringir, poner más límites: nombre del medicamento en el título, años, etc . Seleccionar por resultados, por ej. Mortalidad. Si queremos centrar en una determinada patología, tenemos diferentes opciones en el caso de que previamente hiciéramos una de las estrategias anteriores permanecerá en el histórico de PubMed (durante 8 horas), po lo que sólo combinaremos con AND ambas estrategias. Otra opción añadir con AND a la estrategia anterior la patología con las diferentes posibilidades: título, MeSH, Text Word, etc.

Si deconocemos el término apropiado una posibilidad que ofrece PubMed es buscarlo en el MesH y trasladarlo a Clinical Queries. Pinchamoss en MeSH Database, buscamos el término y cuando aparezca lo seleccionamos y pinchamos con el botón izquierdo del ratón en links aparecen diferentes opciones seleccionamos Clinical Queries. El término aparecerá en la caja de búsqueda de Clinical Queries:

· Sólo puede hacerse con un término

· No pueden añadirse subheadings al término MeSH.

Cuadro de texto:

Si queremos ajustar a un grupo de pacientes, un tipo concreto de intervención, comparado con otras alternativas (opcional) y determinados resultados (opcional) utilizar PICO: http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/pico/piconew.html . Aunque resultado es opcional si nos interesa uno determinado variable es el lugar apropiado, ej. Mortalidad.

Anexo 3

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS

En la siguiente tabla se recogen las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas.

NOMBRE

URL

DESCRIPCIÓN

CARDIOLOGÍA

Guías de Práctica Clínica de Cardiología

http://www.secardiologia.es/guiaspclinical.asp

GPC elaboradas por distintas sociedades nacionales e internacionales

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

http://www.idsociety.org/Content.aspx?id=2656#Publication

GPC desarrolladas y/o refrendadas por la IDSA

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

http://www.seimc.org/documentos/index.asp?apV=documentos&apV1=documentos&apnv0=documentos_index_txt.htm#

Incluye protocolos y Guías Clínicas. Las recomendaciones se publican en la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

Para su búsqueda utilizar el siguiente filtro en PubMed (se puede copiar y pegar en Details):

"clinical practice guidelines"[All Fields] OR ("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "practice guidelines"[Text Word]) OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR recommendations[Text Word]) OR ("consensus"[MeSH Terms] OR consensus[Text Word]) OR ("consensus development conference"[Publication Type] OR "consensus development conferences as topic"[MeSH Terms] OR "consensus development conference"[Text Word]) AND "Enferm Infecc Microbiol Clin"[Journal] AND ("2005/03/22"[PDAT] : "2008/03/20"[PDAT])