Curso-taller
InForMed. 8 de Abril de 2008. Palma de Mallorca
Posicionamiento de los
medicamentos en guías terapéuticas y
protocolos clínicos
DOCUMENTO BASE. Versión 1.0 (03-04-2008) De apoyo al curso día 8 de Abril 2008
Documento completo, información adicional, presentaciones
PPT y próximas versiones en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocenPortalCursoPosicTerapeuticoAbril2008.htm
2. CRITERIOS PARA EL POSICIONAMIENTO
TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS
CRITERIOS
PARA EL
POSICIONAMIENTO
TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS
Adaptado de: Calderón B, Puigventós F. El comprimido 2007, 10 :6-10
El posicionamiento
terapéutico es la toma de decisiones sobre qué lugar debe ocupar un medicamento dentro
del esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud
específico.
El posicionamiento terapéutico debe
estar sustentado en criterios de evidencia científica y de eficiencia. La aplicación de
estos criterios es especialmente importante cuando se redactan Guías y
Protocolos de referencia. Se trata de orientar
y facilitar la utilización de aquellos medicamentos que más evidencia
científica han demostrado a favor de su utilización y que más ventajas van a
proporcionar a los pacientes y a la sociedad de manera global.
En muchas ocasiones,
las Guías de
Práctica Clínica (GPC) y las Guías Terapéuticas publicadas formulan una
recomendación en la que se indica la idoneidad de realizar un tratamiento con
un medicamento de una clase o grupo terapéutico determinado, sin especificar un
principio activo en concreto, lo que implícitamente indica que no existe una
preferencia por ninguno dentro del grupo. Si aplicamos los
criterios de evidencia y de eficiencia de una forma racional, casi siempre es
posible llegar a la recomendación de la alternativa más idónea a nivel de
principio activo. En este artículo se presentan los procedimientos básicos y
los fundamentos metodológicos a tener en cuenta para alcanzar este objetivo.
En primer lugar se
deben identificar los fármacos disponibles para el tratamiento de una
situación clínica determinada. Para ello revisaremos cuál es el esquema
terapéutico previo y qué evidencias dan soporte a dicho esquema terapéutico.
Nos basaremos en las “sinopsis de referencia” (GPC, Guías terapéuticas, fuentes secundarias de MBE elaboradas por expertos), las revisiones sistemáticas y metanálisis y las “sinopsis propias” (Protocolos terapéuticos internos, guías elaboradas en nuestro ámbito, etc). Se revisará información adicional, para ver si es posible encontrar evidencias para proponer un fármaco específico, como estudios primarios relevantes que dan soporte a los puntos anteriores, fuentes secundarias de tipo independiente (boletines, informes independientes de centros de documentación autonómicos e internacionales), editoriales, revisiones, etc...
. Para ello se
tendrán en cuenta los diferentes procedimientos y fuentes de información que se
explican con detalle en los temas 3 y 4.
En segundo lugar
veremos qué aporta el fármaco que queremos posicionar respecto al resto de medicamentos
disponibles para la indicación estudiada, evaluando el balance beneficio-riesgo, coste-conveniencia y coste-efectividad.
En tercer lugar se
deben definir cuáles son los subgrupos
de pacientes a los que un determinado fármaco puede aportar ventajas.
LOS CRITERIOS PARA
EL POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
La
selección de los medicamentos tendrá en cuenta en un primer nivel, la eficacia
o efectividad y la seguridad y en un segundo nivel, la conveniencia y el coste
(Gráfico 1).
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Gráfico 1. Criterios de selección de medicamentos Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las
mejores alternativas terapéuticas en los criterios primarios y
secundarios de selección. |
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Las
fuentes de dónde obtener la información relativa a cada uno de los criterios de
selección quedan resumidas en la tabla 1.
Criterios
primarios: Eficacia / Efectividad y Seguridad
En
el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de
pacientes, eficacia / efectividad y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma
que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones.
Se trata de determinar qué fármaco presenta una mejor relación
beneficio-riesgo para una indicación o problema de salud específico.
También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia
con el que conocemos el balance beneficio-riesgo del medicamento1.
La
eficacia y la seguridad son criterios fundamentales, centrados en la capacidad
de los fármacos para conseguir una mejora de salud y definir su relación beneficio-riesgo.
La
elección de un fármaco para una indicación se basará en identificar el que demuestre, comparativamente, un balance beneficio-riesgo superior al del resto
de alternativas terapéuticas o, en caso de que no haya ensayos clínicos comparativos
directos, el que disponga de una mayor evidencia en el balance eficacia-riesgo,
habiendo medido la eficacia en forma de variables de valoración de relevancia
clínica y que hagan referencia a la morbimortalidad.
La
mejor evidencia científica disponible sobre estos criterios debe estar
fundamentada en ensayos clínicos, con la adecuada validez externa e interna.
Para ello se recomienda consultar el siguiente apartado de este dossier sobre
“procedimientos” en el que se expone como interpretar los resultados y evaluar
la validez interna y externa según el método desarrollado por Génesis2 y el SORT 3,
4
Criterios
secundarios: Conveniencia y Coste
Si
no se constatan diferencias claras en el balance beneficio-riesgo entre las
diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de
selección. Entonces, se debe valorar el balance
coste-conveniencia
Conveniencia. El criterio
“Conveniencia” engloba las características del medicamento relacionadas con
la administración, posología, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas
ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por
ejemplo, al facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse,
desconsiderando cuestiones relevantes en cuanto a los criterios primarios de
eficacia o seguridad.
Ante
la igualdad en el balance beneficio-riesgo de las diversas opciones, un ejemplo
claro de ventaja en conveniencia es la posología en dosis única diaria, que
mediante una mejora de la adherencia al tratamiento –supuesta o demostrada-,
podría aumentar la efectividad del fármaco. Sin embargo, parece prudente
sopesar si dicha comodidad que aporta al paciente, se efectúa a un coste
razonable para el sistema sanitario. Si no es así, el fármaco puede reservarse
a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento4.
En
tercer lugar se evalúa la relación coste-efectividad.
Coste. Son numerosos los fármacos que
ni siquiera presentan ventajas demostradas en la relación beneficio-riesgo y son
más costosos que sus alternativas, generando costes innecesarios y superfluos.
Este es el caso de numerosos estereoisómeros, lanzados al mercado como
estrategia para prolongar la patente. Una prescripción eficiente no es
compatible con tales opciones.
En el caso de que haya fármacos que presenten una relación
beneficio-riesgo favorable frente a su comparador, el estudio económico irá
orientado a estimar cuál es el Coste-eficacia incremental (CEI), es decir cuantos recursos adicionales
deberemos aportar por cada unidad adicional de eficacia. Ello ayuda a
dimensionar el esfuerzo económico real que debe realizar el sistema de salud y
aporta un dato mucho más relevante para la decisión que la simple
comparación de costes de los tratamientos 5.
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Tabla 1. Fuentes para obtener la información relativa a cada uno de los criterios de
selección *. |
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EFICACIA -Se
mide en los ensayos clínicos -Datos
de efectividad provenientes de
estudios observacionales (resultados en salud) SEGURIDAD -Estudios
preclínicos (pruebas toxicológicas en animales) -Ensayos
clínicos (efectos adversos como variables secundarias) -Seguimiento
post-comercialización (importancia de la Farmacovigilancia) ADECUACIÓN -Datos
que aseguren una mejora de la adherencia, de relevancia clínica COSTE -Información
sobre precios de adquisición -Estudios
farmacoeconómicos publicados y propios (*) Ver información ampliada en
procedimientos y anexos. |
FORMA DE PRIORIZAR LOS CRITERIOS
PRIMARIOS Y SECUNDARIOS6
Se
presentan cuatro esquemas o algoritmos de decisión, con los que se cubren la
mayor parte de las situaciones planteadas cuando debemos posicionar un fármaco
en terapéutica. Sin embargo se trata sólo de una guía y su aplicación debe ser
flexible y adaptada a cada caso particular.
Los
tres primeros algoritmos (1, 2 y 3), plantean cuál debe ser el lugar en
terapéutica del nuevo fármaco en relación a los considerados de elección o
indicados en primera línea hasta el momento.
Una
vez aplicado alguno de los tres primeros algoritmos, se puede pasar al
algoritmo nº4, que se ha diseñado para ayuda a decidir si el nuevo fármaco
tiene algún papel como terapia de segunda línea o en subgrupos de pacientes con
características especiales.
Es
importante distinguir entre ambas situaciones. La introducción de un nuevo
medicamento puede estar justificado para el tratamiento de un problema de salud
en primera elección, sustituyendo al tratamiento estándar o bien puede estar justificado su posicionamiento
en un segundo o tercer nivel de indicación. Sin perder de vista que en
ocasiones los nuevos medicamentos no
aportan ningún valor terapéutico añadido en ninguna de las anteriores
situaciones.
El
posicionamiento terapéutico de un medicamento conviene realizarlo cuando se
introduce en el mercado. Cuando se disponga de nuevas indicaciones o de nuevas
evidencias, se debe volver a plantear su lugar en al terapéutica mediante la
aplicación de los algoritmos.
Algoritmo
1. El medicamento presenta une mejora importante de la eficacia
En
base a las evidencias de eficacia y seguridad hay que preguntarse: ¿hay más de
un posible fármaco de elección?
Si la respuesta es que sólo hay uno,
debido a una diferencia substancial de eficacia, se recomendará dicho fármaco siempre y cuando la diferencia de
beneficio-riesgo sea relevante, y esté bien documentada. En caso de que el
Coste eficacia incremental e impacto económico sea muy alto aunque el
medicamento tenga mejor balance beneficio-riesgo, resulta adecuado asegurar su
máxima eficiencia, utilizándolo en el subgrupo de pacientes que sabemos se va a
beneficiar de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo
efecto con otras alternativas terapéuticas. (Algoritmo 1).
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Algoritmo 1. Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios
primarios y secundarios Mejora importante de la eficacia |
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En la práctica, son muy pocas las
ocasiones que un nuevo fármaco aporta una mejora importante de la eficacia.
Cuando se presenta, el coste eficacia incremental es muy probable que sea
favorable y por tanto los casos en que se deba plantear ser selectivos en su
uso serán excepcionales.
Algoritmo 2. El medicamento presenta una eficacia similar
Si
hay más de un posible fármaco de elección, es decir, con criterios primarios de
relación beneficio-riesgo a priori similares, se aplicarán los pasos recogidos
en el algoritmo 2. Con los criterios actuales de aprobación de nuevos fármacos
por parte de las agencias reguladoras, en la práctica se nos presentarán
bastantes casos en que debamos aplicar este algoritmo.
La aplicación clínica del
posicionamiento terapéutico de los medicamentos, requiere determinar cuándo un
medicamento puede ser clasificado como superior
al de referencia y cuándo como equivalente
terapéutico. La metodología para determinar la equivalencia
terapéutica entre dos fármacos puede ser consultada en número de abril del 2006
de El Comprimido, así como en el
artículo de Medicina Clínica de
Delgado y colaboradores, entre otros.7,8,9
Cuando
las diferencias encontradas en la relación beneficio-riesgo de dos medicamentos
son clínicamente irrelevantes, es decir que ambos medicamentos se consideran
equivalentes terapéuticos, se deberá elegir como medicamento de elección el de
menor coste para el sistema de salud. De igual manera la definición de dos
medicamentos como equivalentes terapéuticos o medicamentos homólogos por parte
de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales facilita su
gestión eficiente.
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Algoritmo 2. Posicionamiento
Terapéutico. Jerarquización de criterios primarios y secundarios: Eficacia
similar |
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Ante
la igualdad en el balance beneficio-riesgo de las diversas opciones, se puede
valorar la conveniencia. Conviene valorar si la mejora de conveniencia
se traduce en mejora objetiva de la efectividad del tratamiento. Deberemos
averiguar si se dispone de evidencias documentadas de esta mayor efectividad y
si esta se presenta en todos los pacientes o en un subgrupo de los mismos. Si
con estos criterios, una de las opciones presenta una conveniencia mejor, se
calculará la relación coste-conveniencia, y si dicha relación resulta muy
elevada el fármaco podrá reservarse a pacientes con dificultades objetivas en
que la conveniencia pueda ser importante (ejemplo una mejor adherencia al
tratamiento)4.
Ahora
bien, si las diferencias encontradas en la relación beneficio-riesgo de dos
medicamentos son importantes, debido a una mayor seguridad en el tratamiento,
volveremos a aplicar los criterios de
coste-efectividad mencionado anteriormente tal como se muestra en la parte
derecha del algoritmo. Sin embargo cuando no se tenga la certeza de que la
seguridad es superior, no se deben aplicar los criterios secundarios, ya que se
debe rechazar directamente dicho
medicamento.
Algoritmo 3. Fármaco que presenta una mejora modesta de
eficacia respecto al resto de opciones
Una
última situación que se puede encontrar es que haya un fármaco que presente una
mejora modesta o moderada en eficacia respecto al resto de
opciones. Para posicionarlo terapéuticamente, se deben seguir los pasos
recogidos en el algoritmo 3. En la práctica, esta situación se
presentará en bastantes ocasiones.
Si
la seguridad es adecuada (lado izquierdo del algoritmo), se tendrá en cuenta el
coste eficacia incremental. Si es favorable se propone incorporar el nuevo
fármaco para la indicación estudiada y si es desfavorable valorar su uso
restringido o selectivo al subgrupo de pacientes que sabemos se va a beneficiar
de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo efecto con
otras alternativas terapéuticas.
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Algoritmo 3. Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios
primarios y secundarios. Mejora moderada de la eficacia |
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Si
la seguridad es dudosa (en general se trata de fármacos nuevos con menos
experiencia de uso que los de referencia, en los que su perfil de seguridad es
por ello menos conocido), podemos valorar si el fármaco estudiado presenta o no
alguna ventaja en los criterios secundarios (lado derecho del algoritmo). Si
presenta alguna ventaja en conveniencia o en coste eficacia, valorar su uso
selectivo en algunos grupos de pacientes, los que más pueden beneficiarse de la
mejora moderada de eficacia que ofrece o de su superior conveniencia (con
impacto comprobado en efectividad), siempre valorando esta indicación en grupos
específicos de pacientes y posicionándolo en base a los riesgos conocidos y a
los asociados a las incertidumbres de seguridad.
Algoritmo 4. Jerarquización de criterios primarios y secundarios en segundas líneas de
tratamiento y subgrupos de pacientes10
Tener en cuenta su posible indicación
como fármaco de segunda o tercera línea, en aquellos casos específicos en que
no esté indicado el de primera línea: Para ello se tendrán en cuenta, las
condiciones especificadas en el algoritmo nº 4:
-
-a) Contraindicaciones y/o alergias a
los medicamentos. Puede ser que el fármaco pueda ser útil
en pacientes muy concretos, como por ejemplo en el caso de hipersensibilidad a
un grupo farmacológico, de manera que el nuevo fármaco se presente
como alternativa válida en caso de contraindicación del de primera
elección.
-
-b) Considerar su indicación en caso de refractariedad o la
falta de respuesta al fármaco de primera elección. Observar si hay
evidencias directas o indirectas que muestren utilidad en la indicación de
refractariedad al tratamiento de elección.
-
-c) En pacientes con
características especiales, que puedan inducir
modificaciones del metabolismo de los fármacos (ejemplo Insuficiencia
renal o hepática), u otras situaciones especiales, como por ejemplo durante el
embarazo. Definir si puede estar indicado en estos casos.
-
-d) Valorar si el fármaco estudiado ha demostrado una mejor
relación beneficio-riesgo en un subgrupo concreto de pacientes con unas
determinadas características, por ejemplo niveles de gravedad, edad, etc.
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Algoritmo 4. Posicionamiento Terapéutico. Jerarquización de criterios
primarios y secundarios en segundas líneas de tratamiento y subgrupos de
pacientes. |
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En
general las evidencias que apoyan las indicaciones en segundo nivel o en
subgrupos de pacientes, son más débiles. La aplicación del algoritmo debe
realizarse con cautela.
BIBLIOGRAFÍA
1. Puigventós F, Martínez-López I, Delgado O: La relación beneficio/riego: un punto clave
en la evaluación de nuevos fármacos.
Noticias Farmacoterapéuticas. 2002; 32: 2-4.
http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_32_APR_32.pdf
2. GENESIS
Grupo de trabajo de la SEFH. Programa Madre de ayuda a la redacción de informes
de evaluación de un nuevo medicamento. Manual de procedimientos. Versión 3.0
Septiembre 2005. Publicación electrónica.
http://genesis.sefh.es/basesmetodologicas/programamadre/index.html
3. Ebell MH et
al Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A patient-centered approach to
grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician 2004, 69: 548-56
4. Alegre
EJ. Evaluación de nuevos fármacos. Revista Oficial de la Sociedad Andaluza de
Farmacéuticos de Hospital. Revista Oficial de la Sociedad Andaluza de
Farmacéuticos de Hospital 2005;1(2):26-34
5.
Puigventós F. Novedades terapéuticas del año 2000, los retos del médico y del
gestor. Med Clin (Barc) 2001: 116: 465-68
6 Bautista
J. Posicionamiento terapéutico, presentado en el “curso de Evaluación y
Selección de Medicamentos”. Curso organizado por los Servicios de Farmacia del Hospital Virgen del Rocío de
Sevilla y del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/DocPortalCurso2007.htm
7. Pinteño M, Martínez-López I, Delgado O.
Equivalentes terapéuticos: Concepto y niveles de evidencia. El
Comprimido.com 2006; nº 6: 14-18.
http://www.elcomprimido.com/articulos%20PDF/El%20Comprimido_n_6.pdf
8. Delgado
O, Puigventós F, Pinteño M, Ventayol P.
Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de evidencia. Med Clin (Barc) 2007; 129 (19): 736-45.
9. Delgado O, Puigventós F
Equivalencia terapéutica. Capítulo del Libro Bases para una evaluación y
selección de medicamentos basada en la evidencia E. López Briz, J.L. Poveda Andrés eds. (en prensa 2008)
10 Puigventos F, Martinez I, Ventayol P Delgado O : Definir el lugar
del fármaco en terapéutica y las condiciones de uso. Capítulo 3D. En: Manual
para la evaluación de nuevos fármacos en el hospital. Versión nº 6. Marzo
2006. Publicación electrónica:
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ManualOlotPortadaCast.htm
11 CMENM:
Procedimiento normalizado de trabajo del comité mixto de evaluación de nuevos
medicamentos de Andalucía, País Vasco, Instituto Catalán de la Salud, Aragón y
Navarra. (/ª versión set 2005). Aten
Farm 2006; 4(extra): 19-29