AMINOGLUCOSIDOS: NORMAS PRACTICAS PARA SU DOSIFICACION

AMINOGLUCOSIDOS: NORMAS PRACTICAS PARA SU DOSIFICACION

Melcior Riera (Servei de Medicina Interna), Bartomeu Castanyer (Servei d´Anàlisis Clíniques), Francesc Puigventós (Servei de Farmàcia)

Protocolo presentado en sesión general del hospital día 6-2-1997

Para el cálculo de la dosis inicial de aminoglucósidos deben tenerse en cuenta dos aspectos básicos, el peso del paciente y la función renal. ( Si no se dispone del peso real se puede emplear el peso estimado y en caso de obesidad emplear el peso calculado según la fórmula 1 del anexo)

PACIENTES TIPO A

PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO

Deben cumplir las siguientes condiciones (Todas):

-CON FUNCION RENAL NORMAL

-<65 AÑOS

-SITUACION HEMODINAMICA ESTABLE

1. DOSIS INICIAL

Gentamicina , Tobramicina, Dosis diaria 4-5 mg/Kg/día , es decir:

50-59 Kg: 240 mg/24 h

60-69 Kg: 300 mg/24 h

70-79 Kg: 360 mg/24h

80-89 Kg: 420 mg/24h

Obesos: Ver fórmula 1 del anexo

Amikacina. Dosis diaria 15 mg/Kg/día, es decir:

50-59 Kg: 850 mg/24h

60-69 Kg: 1000 mg/24h

70-79 Kg: 1150 mg/24h

80-89 Kg: 1300 mg/24h

Obesos; Ver fórmula 1 del anexo

Se pauta en forma de dosis única diaria, para su administración a las 8 h de la mañana (excepto que la gravedad del caso requiera inicio antes). Administrar en infusión intervenosa de 30 minutos.

2. DOSIS DE MANTENIMIENTO. Se seguirá la misma pauta. En principio no es necesario determinar niveles. Se solicitará Creatinina sérica al menos cada 3 días. Si durante el tratamiento se produce un deterioro de la función renal (aumento de creatinina superior a 1,3 mg/dl) se cursará petición de niveles séricos y el Servicio de Análisis informará si es necesario reajustar la posología. En este caso se realizará la extracción entre las 7 y las 14 horas después de la administración de la ultima dosis, anotando la hora exacta post-administración. En función de los datos farmacocinéticos el Servicio de Análisis propondrá: Seguir con la misma dosis o bien reajustar la posología, indicando la nueva dosis y intervalo de dosificación

PACIENTES TIPO B

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

- MAYORES DE 65 AÑOS

- FUNCION RENAL ALTERADA (Creat sérica > 1,3 mg/dl)

- OTROS FACTORES:

INESTABILIDAD HEMODINAMICA (UCI),

ASCITIS,

ENDOCARDITIS INFECCIOSA IZQUIERDA,

GRANDES QUEMADOS,

FIBROSIS QUISTICA,

EMBARAZADAS,

OBESIDAD MORBIDA,

ASOCIACION DE MEDICAMENTOS NEFROTOXICOS (Anfotericna B, Foscarnet),

DURACION DEL TRATAMIENTO SUPERIOR A 10 DIAS,

CALCULO DE DOSIS INICIAL

La dosis inicial será la siguiente (Sanford-ed 96):

Aclaramiento de creatinina

	Normal	>50	10-50	<10
GENTAMICINA	1,7 mg/kg/8h	60-90%/8-12h	30-70%/12h	20-30%/24-48h
TOBRAMICINA	1,7 mg/kg/8h	60-90%/8-12h	30-70%/12h	20-30%/24-48h
AMIKACINA	7,5mg/Kg/12h	60-90%/12h	30-80%/12-18h	20-30%/24-48h

A nivel práctico se puede emplera la siguiente tabla:

GENTAMICINA Y TOBRAMICINA: TABLA DE DOSIS INICIAL RECOMENDADA

PESO	Con Factores de riesgo y Funcion renal normal	Cr < 1,5 ClCr >50	Cr 1,5-2,5 ClCr 50-30	Cr2,5-7,5 ClCr30-10	Cr>7,5 ClCr<10
50-59 Kg	80 mg/8h	80mg/12h	50mg/12h	30mg/12h	20mg/24h
60-69 Kg	100 mg/8h	100mg/12h	60mg/12h	40mg/12h	25mg/24h
70-79 Kg	120mg/8h	120mg/12h	70mg/12h	50mg/12h	30mg/24h
80-89 Kg	140mg/8h	140mg/12h	80mg/12h	60mg/12h	35mg/24h

Cr: Creatinina sérica mg/dl; ClCr: Aclaramiento de creatinina ml/min

AMIKACINA: TABLA DE DOSIS INICIAL RECOMENDADA

PESO	Con Factores de riesgo y Funcion renal normal	Cr < 1,5 ClCr >50	Cr 1,5-2,5 ClCr 50-30	Cr2,5-7,5 ClCr30-10	Cr>7,5 ClCr<10
50-59 Kg	400mg/12h	300mg/12h	250mg/12h	250mg/18h	100mg/24h
60-69 Kg	500mg/12h	350mg/12h	300mg/12h	300mg/18h	125mg/24h
70-79 Kg	600mg/12h	400mg/12h	350mg/12h	350mg/18h	150mg/24h
80-89 Kg	700mg/12h	450mg/12h	400mg/12h	400mg/18h	175mg/24h

Cr: Creatinina sérica mg/dl; ClCr: Aclaramiento de creatinina ml/min

En caso de obesidad, el peso del paciente se calcula según la fórmula 1 y el Aclaramiento de Creatinina según la fórmula 2 del anexo. Administrar el antibiótico en infusión intravenosa de 30 minutos.

2 .DOSIS DE MANTENIMIENTO. En el tercer día se cursan niveles plasmáticos, según el siguiente horario de extracciones:

-Previo a la administración de la dosis (VALLE)

-A los 30 minutos de haber terminado la extracción (PICO).

El Servicio de Análisis emitirá informe farmacocinético con propuesta de modificación posológica si fuera necesario. Si se prolonga el tratamiento más de 10 días se cursará nueva petición de niveles.

ANEXO:

Fórmula 1. Obesidad (Peso real superior a un 20 % del peso ideal). En este caso el cálculo de dosis según "PESO", se aplicará la la fómula:

"PESO" = (Peso ideal) + 0,4 (Peso real-Peso ideal)

(Peso en Kg)

Fórmula 2, Cálculo del aclaramiento de creatinina en varones:

(140-edad) x (Peso)

-----------------------------

72 x Creatinina sérica)

En mujeres multuplicar el resultado por 0,85. (Edad en años, Peso en Kg, Creatinina sérica en mg/dl)